Introducción
¿Se han planteado alguna vez por qué determinadas condiciones genéticas se consideran grupos de riesgo para desarrollar la Enfermedad Celíaca (EC)? El Síndrome de Down es un ejemplo relevante, y las últimas evidencias científicas han consolidado la necesidad de cribado en esta población.
Un poco de historia…
En el año 1866, John Langdon Haydon Down describió las características clínicas de un conjunto de personas que presentaban discapacidad intelectual, rasgos físicos y patologías comunes, sin conocer su causa concreta.
Años más tarde, Jérôme Lejeune, basándose en las observaciones de Langdon, asoció y afirmó que estas personas se caracterizaban por tener una alteración en el número de cromosomas de su material genético, provocando lo que hoy en día se conoce como el Síndrome de Down.
El Síndrome de Down: grupo de riesgo, no factor de riesgo directo
El Síndrome de Down no es un factor causal de la Enfermedad Celíaca, sino que se trata de un grupo de riesgo clínico, en el cual la prevalencia de celiaquía es más elevada que en la población general. Este incremento está relacionado con alteraciones inmunitarias propias de la trisomía 21, que favorecen el desarrollo de enfermedades autoinmunes como la celiaquía o la diabetes tipo 1.
Pero, ¿qué son los cromosomas y por qué pueden ocasionar alteraciones tan importantes en las personas?
Los cromosomas son estructuras que forman parte del material genético (ADN) de las células humanas; en total tenemos 46, distribuidos en 23 pares.
Uno de estos pares contribuye a la sexualidad del individuo y el resto presentan toda la información que forma parte de una persona (color de los ojos, color de la piel, número de dedos en las manos y en los pies, etc.) y se encuentran ordenados del 1 al 22, en función de su forma y tamaño.
Las personas con Síndrome de Down presentan 3 cromosomas en el par 21, provocado por una mutación total o parcial de estas estructuras, dando una copia extra en el momento de la división de las células. Como consecuencia, resultan personas con rasgos físicos característicos y un complejo de patologías que condicionan tanto a órganos como sistemas por los cambios en la inmunidad (innata y adaptativa), entre los cuales se destacan:
- Dismorfia facial y general
- Anomalías congénitas (alteraciones del corazón, del sistema digestivo, etc.)
- Patologías hematológicas (linfomas, tumores, etc.)
- Enfermedades infecciosas (de tipo respiratorio)
- Enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias (diabetes mellitus tipo 1, celiaquía, hipotiroidismo)
- Sintomatología digestiva (estreñimiento, reflujo, etc.)
- Sintomatología sugestiva de asma (dificultad respiratoria, tos, sibilancias, etc.)
¿Cómo podemos saber si se ha producido esta alteración en la división de las células?
Actualmente, existe un diagnóstico antes y después del nacimiento de los niños. En el primer caso se realizan pruebas prenatales, basadas en el cribado, que se llevan a cabo cuando se hace una revisión de posibles alteraciones genéticas dentro del árbol de vida familiar, la madre supera los 35 años o cuando las pruebas de cribado presentan un alto riesgo de tener un niño con Síndrome de Down. En el segundo caso, una vez el niño ha nacido se confirma mediante una exploración clínica y un análisis del cariotipo (orden de los cromosomas) donde se puede ver la alteración en el número de estas estructuras.
¿Hay grados de Síndrome de Down?
No existen grados de Síndrome de Down, todas las personas afectadas presentan dificultades cognitivas y de evolución que condicionan sus comportamientos y habilidades individuales. Sin embargo, cada paciente es único y, además de tener estas características comunes, su personalidad, aficiones e inquietudes marcarán su evolución y su discapacidad será una acompañante en su camino.
En cuanto al número de casos e incidencias:
El Síndrome de Down, entre otras alteraciones genéticas, es una de las causas más frecuentes de discapacidad intelectual a escala mundial. Se estima que en el ámbito europeo se encuentran 10 casos de cada 10.000 nacimientos mientras que en los Estados Unidos se estima una prevalencia de 1 de cada 700 recién nacidos. Sin embargo, estas cifras se pueden ver afectadas según las variables socioculturales, el acceso al diagnóstico prenatal y la interrupción legal del embarazo. En España viven aproximadamente 34.000 personas con esta alteración y existe una asociación, DOWN España que apoya y ayuda a las familias desde el primer momento de contacto con el niño, proporcionando programas de atención primaria, fundamentales para la estimulación sensorial y motora de los recién nacidos.
Ahora bien, ¿qué relación existe entre el Síndrome de Down y la Celiaquía?
La celiaquía es una patología crónica asociada a la ingesta de las proteínas contenidas en el gluten, con base autoinmune y predisposición genética que produce una alteración sistémica, que afecta a 6 de cada 10 personas con Síndrome de Down. Las últimas revisiones científicas establecen una prevalencia del 5-7.5% de EC en pacientes con Síndrome Down.
Según una revisión sistemática publicada en 2018 (Du et al.), la prevalencia de enfermedad celíaca en personas con Síndrome de Down se sitúa entre el 5 y el 12%, notablemente superior al 1-1,4% de la población general. Estos datos refuerzan la necesidad de cribado proactivo, aunque la sintomatología a menudo sea atípica o inexistente.
El sistema inmune de las personas con Síndrome de Down sufre cambios en el momento de su formación, y por esta razón enfermedades con base autoinmune como la celiaquía, la Diabetes Mellitus tipo 1 o el hipotiroidismo son más prevalentes.
Diagnósticos que podrían cambiar la visión de la enfermedad
El protocolo de diagnóstico de la enfermedad celíaca tiene presentes diferentes factores, como son la sintomatología, la detección de anticuerpos específicos, la presencia de genes HLA-DQ2 y HLA-DQ8 y la enteropatía.
Por otro lado, cabe destacar que la sintomatología presente puede ser tanto digestiva como extradigestiva y que además varía en función de la edad de presentación. Así, por ejemplo, en la infancia es más habitual padecer sintomatología digestiva (estreñimiento, vómitos, diarrea, etc.) mientras que en adultos es más habitual padecer debilidad mental, flojera, dolores musculares, etc.
¿Por qué se debería realizar el cribado celíaco a las personas con Síndrome de Down?
En el Síndrome de Down, las personas diagnosticadas de EC en la mayor parte de los casos presentan sintomatología poco específica (extradigestiva) o incluso ningún síntoma, factor que puede retrasar su diagnóstico. Es por este motivo que las pruebas de descarte (cribado) son tan importantes en esta población. Tanto la guía de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) de 2020 como el Protocolo para el Diagnóstico Precoz del Ministerio de Sanidad de 2018 incluyen el Síndrome de Down como criterio para el cribado de la Enfermedad Celíaca, aunque no haya sintomatología digestiva evidente. El protocolo recomienda realizar pruebas genéticas (HLA-DQ2/DQ8) y serológicas de manera periódica.
Confirmada la genética, es necesario analizar los anticuerpos y, en caso de que no los presenten, las pruebas de cribado se repetirán periódicamente. En cambio, si el análisis los confirma, es necesario confirmar la EC según los criterios diagnósticos vigentes, con o sin biopsia, según el caso clínico y la edad.
Tratamiento de la EC en el Síndrome de Down
Una vez diagnosticada la celiaquía en personas con Síndrome de Down, la dieta estricta sin gluten es el tratamiento fundamental. Por este motivo, es necesario seguirla de manera estricta, ya que pequeñas cantidades de gluten activan el sistema inmune y provocan atrofia y sintomatología. Es importante, además, seguir una dieta sin gluten saludable, basada en alimentos por naturaleza sin gluten: fruta, verduras y hortalizas, lácteos, legumbres, pescado, etc. Para facilitar la adherencia a la dieta es necesario dar las pautas de aprendizaje de los alimentos de riesgo de contener gluten y los prohibidos.
Asimismo, la información sobre el etiquetado y otras sustancias de uso habitual, como es el caso de los medicamentos, es importante que se tenga en cuenta en este tratamiento.
Para facilitar su autonomía es necesario ofrecer información sobre la enfermedad y su tratamiento, adaptando siempre el contenido de información al grado de desarrollo cognitivo. Los materiales visuales son una buena forma de aprendizaje. Por último, la relación entre la enfermedad Celíaca y el Síndrome de Down queda bien definida aunque no se han conseguido demostrar mutaciones específicas que expliquen la mayor incidencia de EC. Aunque no se han identificado mutaciones específicas asociadas con una predisposición genética concreta a la celiaquía dentro del cromosoma 21, se ha propuesto la hipótesis de que la sobreexpresión del receptor de interferón alfa (IFNAR), localizado en este cromosoma, podría jugar un papel relevante en la respuesta inmune exagerada de la mucosa intestinal ante el gluten.
BIBLIOGRAFÍA
- Husby, S., Koletzko, S., Korponay-Szabó, I., Kurppa, K., Mearin, M. L., Ribes-Koninckx, C., … &Christensen, R. (2020). Europeansocietypaediatricgastroenterology, hepatologyandnutritionguidelines for diagnosingcoeliacdisease 2020. Journal of PediatricGastroenterologyandNutrition, 70(1), 141-156.
- Grupo de trabajo del Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca. Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud (SESCS); 2018
- Carnicer, J., Farré, C., Varea, V., Vilar, P., Moreno, J., & Artigas, J. (2001). Prevalence of coeliacdisease in Down’ssyndrome. Europeanjournal of gastroenterology&hepatology, 13(3), 263-267.
- Verstegen, R. H., Chang, K. J., &Kusters, M. A. (2020). Clinicalimplications of immune‐mediateddiseases in childrenwith Down syndrome. PediatricAllergyandImmunology, 31(2), 117-123.
- Velasco-Beníteza, C. A., & Moreno-Giraldoc, L. J. (2019). Celiacdisease in childrenwith Down syndrome. RevChilPediatr, 90(6), 589-597.
- Sánchez-Albisua, I., Storm, W., Wäscher, I., &Stern, M. (2002). Howfrequent is coeliacdisease in Down syndrome?. Europeanjournal of pediatrics, 161(12), 683.
- Lagan, N., Huggard, D., McGrane, F., Leahy, T. R., Franklin, O., Roche, E., … &Greally, P. (2020). Multiorganinvolvementand management in childrenwith Down Syndrome. Acta Paediatrica.
- Du, Y., Shan, L. F., Cao, Z. Z., Feng, J. C., &Cheng, Y. (2018). Prevalence of celíac disease in patientswith Down syndrome: a meta-analysis. Oncotarget, 9(4), 5387.
- Bruderer E, Sánchez N, Marín M. Reporte de un caso, enfermedad celíaca en paciente con síndrome de down. Rev méd cient. 2019; 32:1926
- Panimboza, V Ladines, K Paz, C Rugel, I. Enfermedad celíaca en síndrome de Down. Revista científica actualización del mundo de las ciencias. Vol 3 núm 1, enero, ISSN:2588-0748, 2018, PP 570-586
