El dilema de la introducción de la avena en el tratamiento de la enfermedad celíaca

En este artículo recogemos el trabajo de final de Máster de Nutrición y Salud de Cristóbal Pérez Sixto, responsable del departamento Técnico de la Associació Celíacs de Catalunya, que trata sobre la introducción de la avena en el tratamiento de la Enfermedad Celíaca (EC).

Antecedentes

La avena se ha presentado en los últimos años como un cereal muy nutritivo dentro de la dieta occidental. Un alimento rico en carbohidratos de absorción lenta, fibras y proteínas vegetales. Además, es un cereal interesante que podría incrementar el valor nutricional de la Dieta Sin Gluten (DSG). La problemática radica en el hecho de que en la última década se ha puesto en duda su uso como alimento sin gluten en la dieta de las personas con Enfermedad Celíaca (EC). Esta problemática parece que se podría plantear a partir de dos hipótesis:

1. Una posible reacción autoinmune de las personas con EC al consumo del cereal, o;
2. La contaminación cruzada de la avena con otros cereales con gluten en plantas de producción y envasado de los cereales.

El objetivo principal de la revisión fue revelar si el cereal puede incluirse o no en la DSG. Otro objetivo secundario fue explicar el mecanismo de acción de las prolaminas tóxicas de los cereales y demostrar si es aplicable a la avena.

En la última década se ha puesto en duda el uso de la avena como alimento sin gluten en la dieta de las personas con enfermedad celíaca

Mecanismo de acción de las prolaminas

El gluten de los cereales se compone de dos partes, una parte no tóxica (denominada gluteninas) y una parte tóxica en algunos cereales (las prolaminas). En las personas con EC, las prolaminas no digeridas alcanzan la pared intestinal y desencadenan una serie de reacciones que acaban degradando las microvellosidades de la pared intestinal.

Diferentes cereales, diferentes prolaminas

En función de los cereales el porcentaje de prolamina y la tipología es diferente. En la tabla 1 vemos qué prolamina y en qué concentración se encuentran las prolaminas en los cereales.

Tabla 1. Composición prolamínica de los cereales comunes.

La literatura científica y el análisis de alimentos confirma que los cereales considerados sin gluten como son el arroz, el maíz o el trigo sarraceno, también contienen prolaminas, pero en este caso el porcentaje es muy bajo y no se ha descrito que desencadenen reacción autoinmune sobre los pacientes con EC.

Así pues, hoy en día se describen dos tipos de variedades de avena:

1. Con muy bajo contenido de aveninas. En este tipo de avena la literatura científica describe que no desencadena la respuesta autoinmune en pacientes con EC.
2. Con mayor contenido de aveninas. En este caso algunos estudios han demostrado que puede desencadenar la respuesta autoinmune en pacientes con EC.

Se describe, además, que el mecanismo de acción de estas aveninas tóxicas sería similar al de la gliadina del trigo; aun así, es necesario realizar más estudios para corroborar estas primeras hipótesis.

La metodología del estudio se basó en realizar una revisión sistemática en la base de datos PUBMED. La búsqueda inicial nos proporcionó 80 referencias y finalmente fueron 13 los artículos incluidos en la revisión. Estos artículos fueron ensayos clínicos, casos y controles y estudios observacionales.

La extracción de datos de estos estudios determinó lo siguiente:

• Los países en los que se han llevado a cabo mayor número de estudios sobre el tema han sido Finlandia, Noruega, Canadá, Reino Unido, Suecia e Italia.
• Los modelos de estudio fueron:
  • Estudio de casos y controles (1)
  • Observacionales y transversales (5)
  • Ensayo clínico unicéntrico (4)
  • Ensayo clínico multicéntrico (3)
• El número de sujetos totales incluidos en los 13 estudios fue de 2176 pacientes con EC, de los cuales 1092 fueron adultos (≥ >18 años) y 1084 niños (< <18 años).
• La metodología de la introducción de la avena en la dieta de los sujetos de estudio fue variable en todos los estudios. Se determinó una ingesta de entre 20 y 100 gramos de avena al día (en forma de copos, pan o galletas).
• Uno de los puntos más importantes y que marca la debilidad de algunos estudios es que no tienen en cuenta las variedades de avena utilizadas y no las analizan previamente para saber el contenido de gluten.

Los resultados de los estudios y la interpretación de las datos se recogieron en la siguiente tabla:

Tabla 2. Evaluación del diagnóstico y los marcadores incluidos en los estudios revisados.

Los estudios incluidos en la revisión analizaban una serie de marcadores de activación del mecanismo inmune de la EC u otros indicadores que marquen reacciones al consumo de avena en la dieta.

Es destacable que en 4 estudios (9, 19, 20, y 12) se muestran evidencias de probables reacciones adversas al consumo de avena. Estas reacciones adversas se han descrito a través de tres marcadores estudiados que dieron positivo:

• Análisis y recuento de linfocitos intraepiteliales en biopsias duodenales.
• Análisis de la expresión de ARN mensajero en biopsias duodenales.
• Análisis de ácidos grasos de cadena corta (metabolitos de la microbiota) en heces.

Otro punto importante a tratar es que ninguno de los estudios ha mostrado variaciones destacables al consumo de avena en pruebas serológicas. Aunque, por otro lado, los estudios que detectan marcadores positivos al consumo de avena, no realizan pruebas serológicas en la detección de marcadores.

¿Entonces, podemos incluir la avena en nuestra DSG? Conclusiones de los estudios:

Ilustración 1. ¿Los estudios concluyen que la avena es segura? ¿Sí o no?

De los 13 estudios revisados, 2 de ellos ponen el consumo de la avena en duda, 3 no recomiendan incluirla y 8 la consideran segura.

Tras la revisión sistemática, no podemos revelar con seguridad que la avena pueda ser incluida en la dieta de todas las personas con EC, ya que no existe un mecanismo común de toxicidad que manifieste cómo responderá cada paciente a la ingesta del cereal. De este modo, los pacientes con EC deben ser monitorizados de cerca para evidenciar si existe o no un problema de tolerancia del cereal.

No podemos indicar con seguridad que la avena pueda ser incluida en la dieta de todas las personas con Enfermedad Celíaca (EC). Los pacientes con EC deben ser monitorizados de cerca para evidenciar si existe o no un problema de tolerancia del cereal.

Otro punto clave para los pacientes con EC que incluyan la avena en su dieta, es que opten siempre por la avena etiquetada mediante la Marca Espiga Barrada (MEB):

Ilustración 2. Logotipo de la Marca de la Espiga Barrada para productos que contienen avena.

Un punto clave para los pacientes con celiaquía que incluyan la avena en su dieta es que opten siempre por la etiquetada “sin gluten” con la Marca Espiga Barrada

Con la condición de resolver el dilema planteado inicialmente, podría ser interesante llevar a cabo un nuevo estudio multicéntrico en el ámbito europeo que involucre a las asociaciones de pacientes con EC; con el fin de resolver este dilema y pactar un protocolo de estudio único en Europa. Aun así, hasta el momento las recomendaciones generales de las asociaciones de pacientes es que se estudie caso por caso el consumo. Es decir, si un paciente con EC quiere incluir la avena (etiquetada con la MEB), debe consultar con su gastroenterólogo y su dietista nutricionista la manera de incluir el cereal en la DSG, con el fin de llevar a cabo un seguimiento individualizado y evaluar si el consumo genera algún problema o no.

Las recomendaciones generales de las asociaciones de pacientes es que se estudie caso por caso el consumo.

Si un paciente con enfermedad celíaca quiere incluir la avena (etiquetada “sin gluten”), debe consultar la manera de incluirla con su gastroenterólogo y su dietista nutricionista

Si desea consultar el artículo completo, próximamente estará publicado en la web de la Associació Celíacs de Catalunya.

Trabajo final de Máster Nutrición y Salud – Revisión Bibliográfica

Autor: Cristóbal Pérez Sixto

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