Page 39 - Revista Celiacs nº2

de los gemelos idénticos desarrollan enfermedad). Presentó
un estudio muy importante en el que, durante 15 años, se
analizó el ADN de 12.000 pacientes celíacos para buscar genes
específicos aparte del HLA DQ2/DQ8. El estudio ha identificado
39 genes no-HLA relacionados con la celiaquía. Este año ha
obtenido un reconocimiento por este trabajo, el NWO Spinoza
Prize o también llamado Premio Nobel holandés.
En el foro clínico del día 23, el Dr. F. Koning (Holanda), presidente guías para diagnosticar la EC. Como referencia citó la guía
de la Sociedad Internacional del estudio de la EC y organizador del
simposio en Praga, explicó el papel de las células T específicas
en la fisiopatogenia de la EC. Sabemos qué tienen diferente los
pacientes celíacos, pero no sabemos cuál es el mecanismo que
provoca su reacción. El hecho de saber que las células T son
responsables aporta una línea de investigación para tratar la
enfermedad.
2- Epidemiología
La Dra. A. Ivarsson (Suecia) hizo una revisión de los diferentes
estudios epidemiológicos en todo el mundo para concluir que
hay diferencias entre países (por ejemplo Suecia tiene una de
las prevalencias más altas con un 2.5%) y que por tanto además
del gluten y la predisposición genética, los factores ambientales
son determinantes en el desarrollo de la enfermedad. El Dr. GK
Makha (India) mostró estudios de prevalencia de la EC en Asia,
que si bien en algunas zonas tiene valores similares al mundo
occidental (p.e. algunas zonas de la India), en general no es muy
alta. También predijo un aumento del diagnóstico en los próximos
años o décadas, en relación con el aumento del consumo de trigo
en los países asiáticos.
3- Cribaje
La Dra. Mearin (Holanda) habló sobre prevención primaria y
cribado de la EC. Estudios recientes nos han demostrado que (de
momento) la prevención a nivel primario no es posible. Por eso
hay que hacer una prevención a nivel secundario con la búsqueda
activa de casos (no tan fácil ya que los últimos estudios nos indican transgresiones a la dieta. El método está todavía en proceso
que muchos de los no diagnosticados no presentan síntomas) y
con el cribaje de la enfermedad. O. Sandström (Suecia) planteó la
necesidad de hacer un cribaje a toda la población para detectar
la EC, al igual que se hace con otras enfermedades. Hay unos
criterios para seleccionar qué enfermedades son susceptibles
de ser cribadas, establecidos por la Organización Mundial de
la Salud, de los que la celiaquía cumple una buena parte pero
todavía no los cumple todos (faltan 2 de 10). Es un tema que
hace años que está en debate y sobre el que gracias al mejor
conocimiento de la enfermedad cada vez estamos más cerca. Las
presentaciones que siguieron coincidían todas que el cribaje de la
enfermedad en grupos de riesgo es claramente la mejor medida
preventiva de la que disponemos hoy por hoy.
4- Estudios de cohortes
La Dra. Mearin (Holanda) presentó los resultados del estudio
prospectivo, randomizado, controlado con doble ciego llamado
Prevent CD (http://www.preventcd.com/startpagina), un proyecto
multicéntrico financiado por la comisión europea, coordinado por
ella misma y que ha contado con la participación, entre otros,
de los Hospitales Universitarios de San Juan de Reus, de la Paz
de Madrid y de La Fe de Valencia. En este estudio participaron
950 niños de hasta 8 países diferentes, lo que ha hecho que
los resultados obtenidos hayan sido claramente concluyentes. El
estudio planteaba la hipótesis de que la introducción de pequeñas
cantidades de gluten entre los 4 y 6 meses, así como la lactancia
materna, podían ejercer un efecto protector en pacientes con
riesgo de desarrollar la EC. Desgraciadamente, el estudio no
confirmó ninguna de las dos hipótesis. Aunque este estudio no
haya confirmado la hipótesis ha servido para aportar muchos
datos sobre la celiaquía. Por ejemplo, se ha visto que el desarrollo
de la EC es independiente del país de origen (los países estudiados
fueron Croacia, Alemania, Hungría, Israel, Italia, Holanda, Polonia
y España), de la vacuna del rotavirus, del hecho de haber sufrido
una infección gastrointestinal y de la cantidad de ingesta diaria
de gluten en estas edades. Por primera vez, se demostró que los
pacientes DQ2 homocigóticos (con dos genes DQ2) presentan la
más alta probabilidad de desarrollar la enfermedad.
El Dr. Catassi (Italia) mostró los resultados de otro estudio
de cohortes prospectivo, randomizado, controlado con doble
ciego (Celiprev); donde se concluyó también que la edad de
introducción del gluten en la dieta del bebé no tiene influencia
sobre el desarrollo de la EC. El estudio Celiprev controló a 832
bebés con riesgo de desarrollar la EC, a los que se les introdujo
el gluten a los 6 o los 12 meses. Se vio que el retraso en la
introducción del gluten hasta los 12 meses hacía aparecer menos
celíacos a los 2 años de edad, pero la situación se “normalizaba”
a los 5, 8 o 10 años; es decir, que sólo retrasaba el desarrollo
pero no en disminuía el riesgo. De nuevo destacó el papel de
la genética ya que también aquí, los niños que tenían una doble
copia del DQ2 fueron los que presentaron la más alta probabilidad
de desarrollar la enfermedad. El estudio también constató que la
lactancia materna no es un factor protector hacia el desarrollo
de la EC.
El Dr. O. Sandstrom (Suecia) habló sobre el estudio TEDDY,
que estudió 6.436 niños con riesgo de presentar EC. En este
estudio tampoco se pudo establecer relación entre la edad de
introducción del gluten y el riesgo de desarrollar la EC. Sus
conclusiones fueron que la introducción de pequeñas cantidades
de gluten no lleva a la tolerancia y la introducción tardía de gluten celíacos, y el mayor riesgo de fracturas debido a la osteopenia u
no es una medida de prevención.
Por tanto, en este momento no se pueden dar recomendaciones
específicas de la edad de introducción del gluten para prevenir
la EC. ¿Puede ser la cantidad de gluten lo que importa más que
la edad de la introducción? La Sra. P.Crespo, del Hospital de
la Fe de Valencia, presentó el consumo de gluten de los niños
participantes en el estudio Prevent CD, concluyendo que los
patrones y la cantidad absoluta de gluten consumido son muy
diferentes entre los países estudiados (Holanda, Hungría, Italia
y España) y esto tampoco se pudo relacionar con el riesgo de
desarrollar la EC. Volvemos a estar en el punto de partida.
5- Diagnosis
El Dr. J Spicak (Rep. Checa) hizo una revisión de las diferentes
publicada por el colegio Americano de Gastroenterología (http://
gi.org/guideline/diagnosis-and-management-of-celiac-disease/)
y también la Europea (http: // www .esge.com / assets / downloads
/ pdfs / guidelines / 2015_enterosocopy_and_small_bowel.pdf).
Concluyó que de momento la endoscopia es necesaria para
el diagnóstico de la EC a los adultos. El Dr. R. Troncone (Italia)
expuso el resultado de un estudio prospectivo con marcadores
miRNA sobre el diagnóstico prematuro de la celiaquía y presentó
resultados empleando los mejores marcadores serológicos de
que disponemos actualmente: EMA/IgA, Anti-TG2/IgA, Anti- DGP/
IgG; las principales limitaciones de los cuales son: el hecho
de que dependen del contenido en gluten de la dieta, la baja
especificidad a niveles bajos, que no son 100% indicativos del
seguimiento de la dieta SG y que no se conoce su significado
cuando no hay lesión intestinal. En un momento en que la biopsia
intestinal ya no es el estándar único de diagnóstico de la celiaquía para el tratamiento de la celiaquía (CeliacAction). Este tratamiento,
y en el que la enfermedad está evolucionando hacia ser una
enfermedad genético-inmunológica más que una enteropatía,
tiene mucho interés el desarrollo de marcadores específicos
de la celiaquía (tanto a nivel de la mucosa intestinal como de la
sangre) que puedan servir tanto para el diagnóstico como para la
valoración del seguimiento de la dieta.
La sesión de diagnosis la cerró la intervención del Dr. Rodríguez-
Herrera (Sevilla) que presentó un método para detectar la
presencia de gluten en orina y que podría servir para medir las
de validación, pero parece muy prometedor y entusiasmó a
la audiencia por la facilidad que supondría disponer de esta
herramienta para hacer seguimiento de la dieta SG en la práctica
clínica y también en estudios.
En el foro de los pacientes, S Husby (Dinamarca), explicó
los nuevos criterios diagnósticos de la Sociedad Europea de
Gastroenterología pediátrica (ESPGHAN) (http://www.espghan.
org/fileadmin/user_upload/guidelines_pdf/Guidelines_2404/
European_Society_for_Pediatric_Gastroenterology_.28.pdf),
basados e​​ n:
1. Los síntomas gastro-intestinales y extra-intestinales
2. La genética (HLA) y
3. Los marcadores serológicos.
Aplicando estrictamente estos nuevos criterios, se puede evitar
realizar la biopsia intestinal en algunos casos pediátricos:
cuando hay síntomas y se detectan altos niveles de IgA-AntiTG2
y antiendomisio IgA y el HLA DQ2/DQ8 es positivo. Se habló
sobre los errores que se pueden cometer al hacer el diagnóstico
de la EC siguiendo las directrices de la ESPGHAN, como usar
síntomas imprecisos o subjetivos o marcadores serológicos no
estandarizados de baja calidad.
Por primera vez se excluye la necesidad de hacer provocación
con gluten (si la diagnosis ha sido correctamente realizada) en
todos los grupos de edad.
En el estudio familiar (recomendado especialmente a los
familiares de primer grado), se recomienda realizar HLA DQ2/8
de entrada, ya que la negatividad del HLA DQ2/DQ8 es hoy un
criterio de exclusión de la enfermedad.
6- Manifestaciones extraintestinales
La Dra. K. Kaukinen (Finlandia) dijo que los diagnósticos por
dermatitis herpetiforme (DH) han descendido en los últimos años
y lo relacionó con que el diagnóstico tiene lugar a edades más
jóvenes y por lo tanto hay menos tiempo de exposición al gluten.
Otras manifestaciones de la piel relacionadas con la celiaquía son
la alopecia areata, el vitíligo, la psoriasis (1.4% de los pacientes El único tratamiento que en estos momentos disponemos
celíacos tienen psoriasis), piel atópica (2.3% de los pacientes
celíacos tienen) y urticaria (0.3% de los pacientes celíacos). En
estas otras manifestaciones de la piel, el beneficio de una DSG no
queda claro, aunque en la DH la DSG es el tratamiento principal.
El Dr. M. Hadjivassiliou (Reino Unido) habló de las manifestaciones
psiquiátricas y neurológicas de EC, a destacar la ataxia por
gluten (un 18% de las ataxias) en su Centro, en Sheffield, están
relacionadas con la EC, la encefalopatía por gluten y algunos tipos
de esquizofrenia y convulsiones. En estos casos, y si se confirma
el diagnóstico, la implantación de una DSG resulta en una
importante mejora. El Dr. N. Sansotta (Estados Unidos) presentó
un estudio comparativo de síntomas extra intestinales en adultos
y niños. El estudio concluyó que los síntomas extra intestinales
prevalecen igual en niños y en adultos, pero en los niños son
más frecuentes la estatura baja, la fatiga y el dolor de cabeza,
mientras que en los adultos lo son la anemia, la fatiga, el dolor
de cabeza y los desórdenes psiquiátricos. Comentó que los niños
que siguen una estricta dieta SG muestran una mejor resolución
de los síntomas en relación con los adultos. En general, todos los
síntomas extra intestinales mejoran con la dieta SG.
En la sesión de los pacientes, los Dres. J. Bay (Argentina) y
Guandalini (Estados Unidos), presentaron datos sobre el reflujo
gastroesofágico, presente en un gran número de pacientes
osteoporosis. Todas estas manifestaciones mejoran con la dieta
SG.
7- Tratamiento
C. Semrad (Estados Unidos) hizo un repaso de la dieta SG. De
su presentación cabe destacar que la avena aún no se puede
considerar un cereal seguro para los afectados de la EC, aunque
una parte de los celíacos la pueden tolerar siempre y cuando
esté exento de contaminación por trigo. También remarcó que
su introducción en la dieta debe realizarse bajo supervisión
médica. Constató que la persistencia de la inflamación intestinal
(por suerte, poco frecuente) está relacionada con la edad
del diagnóstico, siendo los adultos a los que les cuesta más
reponerse. Por último, pidió que se hiciera un estudio sobre las
cervezas del mercado para determinar el nivel de gluten y ver si
hay aptas que puedan estar al alcance de todos. Hay que recordar
que gracias al estudio del Dr. Méndez, el whisky pasó a ser apto
para celíacos.
La última sesión del simposio fue la de nuevas terapias para la
EC. El hecho de que la industria farmacéutica esté invirtiendo en
la EC tiene una gran ventaja y es que por el rigor que requieren
los estudios clínicos, se está avanzando mucho en la definición de
los bio-marcadores. Así por ejemplo, el Dr. M Makki de Finlandia
explicó cómo el resultado de una biopsia (a la hora de clasificarla
como Marsh 1, 2 o 3) puede estar afectado por cómo se ha hecho
la sección para la histología.
En cuanto a conseguir reparación de la mucosa intestinal lesionada,
se explicaron los estudios sobre el ALV003 (en desarrollo para
Alvine Pharmaceuticals y en fase IIb). El Dr. Adelman de Estados
Unidos, presentó el mayor estudio clínico que se ha realizado nunca
hoy por hoy, tiene la indicación de ser adjunto a la dieta SG, cuando
ésta no es suficiente para controlar los síntomas y / o reducir la
inflamación o el daño intestinal.
El Dr. A Fasano de Estados Unidos explicó el papel de la zonulina
en la regulación de la permeabilidad intestinal y sus implicaciones
en una terapia. Esta es la base para el desarrollo del Larazotide
acetate (de Alba Therapeutics). Esta empresa es la que tiene los
estudios más avanzados sobre la EC, ya que actualmente ha
terminado la fase IIb y se encuentra iniciando la fase III. Hasta
ahora han demostrado que reduce los signos y síntomas de la EC
cuando se da en adultos con síntomas persistentes y que además
están siguiendo una dieta SG.
Y Nisemblat (Israel) habló del desarrollo de la molécula BL-7010,
en fase I-II (estudios de seguridad). No se han observado efectos
adversos graves en los estudios realizados. El siguiente paso será
hacer un estudio de provocación con gluten en pacientes celíacos
durante 6 semanas.
F León (Estados Unidos) habló sobre el desarrollo de la molécula
AMG 714 (anti-IL15), para pacientes que no responden a la dieta
SG y pacientes con la EC refractaria Tipo II. Esta molécula se ha
estudiado ya en 200 pacientes incluyendo 140 pacientes a los
que se les administró la molécula durante 12 semanas. En este
momento está en preparación la fase de prueba de concepto que
si tiene resultados favorables desencadenará un nuevo desarrollo
clínico para este pequeño grupo de pacientes que presentan
formas graves de la EC. AP Vicary habló del descubrimiento de
Calys-002 que también actúa a nivel de la IL-15.
Finalmente, Y Pultz habló de otra vía de investigación que son las
enzimas llamados endoproteasas, que actuarían en la gliadina
haciéndola apta los celíacos. De momento, queda mucha
investigación por hacer antes de que se puedan desarrollar
fármacos seguros que sustituyan, con la misma seguridad y
eficacia, la DSG.
Hacia la normalización social del celíaco
en Cataluña
Tres largas décadas de trabajo persistente e incansable en
defensa de los derechos de las personas celíacas de Cataluña
dan para mucho, pero queda camino por recorrer y trabajo
para llevar a cabo juntos, con el objetivo de conseguir nuestra
normalización social, fomentando la investigación, mejorando la
legislación y sensibilizando a los sectores involucrados como los
restauradores, productores y distribuidores.
los celíacos, 1 de cada 100 habitantes, es seguir una estricta
dieta sin gluten durante toda nuestra vida, lo que nos supone
anualmente un gasto de 1.500 euros de más en comparación
con la cesta de la compra de una persona no celiaca, lo que se
agrava si en un núcleo familiar, como suele suceder, convive más
de un celíaco. La cifra no es baladí, e incluso la han hecho suya
el Ministerio de Defensa y MUFACE, la Mutua de Funcionarios
Civiles del Estado que, asumiendo que hay un coste extra por ser
celíaco, dan ayudas económicas a sus militares y funcionarios
celíacos, en ocasiones superiores a los 600 euros anuales. La
iniciativa se debe aplaudir, pero al mismo tiempo creemos que
debería hacerse extensiva a toda la población celíaca.
Es cierto que la sociedad está cada vez más sensibilizada, tiene
más información y las personas celíacas tenemos a nuestro
alcance más alimentos y de mayor calidad, pero a pesar de ello
hay que incidir de manera persistente en:
• Mejora del diagnóstico de la celiaquía
• Ayudas económicas a las familias con algún miembro celíaco
• Eliminar las barreras Sociales de la celiaquía (Restauración)
• Seguridad alimentaria de los productos ‘sin gluten’ no
envasados o​​ envasados e​​ n el punto de venta
A finales de 2014, la Comisión de salud del Parlamento de
Cataluña aprobó por unanimidad la resolución 879/X para la
mejora de la calidad de vida del colectivo celíaco, que pedía
instar al Gobierno Central a una rebaja del IVA de los productos
alimenticios sin gluten hasta un tipo superreducido del 4%, al ser
considerados estos como productos de primera necesidad para
el celíaco, y la aprobación de ayudas económicas o beneficios
fiscales para las personas celíacas. Además de estas dos
peticiones, que son básicas para la mejora de nuestra vida, la
Resolución incluía seis puntos más: