Per què la síndrome de Down forma part d’un grup de risc per a la malaltia celíaca?

Introducció

Us heu plantejat mai per què determinades condicions genètiques es consideren grups de risc per desenvolupar la Malaltia Celíaca (MC)? La Síndrome de Down n’és un exemple rellevant, i les darreres evidències científiques han consolidat la necessitat de cribratge en aquesta població.

Una mica d’història…

 L’any 1866, John Langdon Haydon Down va descriure les característiques clíniques d’un conjunt de persones que presentaven discapacitat intel·lectual, trets físics i patologies comunes, sense saber la seva causa concreta.

Anys més tard,  Jérôme Lejeune basant-se en les observacions de Langdon associà i afirmà que aquestes persones es caracteritzaven per tenir una alteració en el nombre de cromosomes del seu material genètic, provocant el que avui dia es coneix com la Síndrome de Down.

La Síndrome de Down: grup de risc, no factor de risc directe

La Síndrome de Down no és un factor causal de la Malaltia Celíaca, sinó que es tracta d’un grup de risc clínic, en el qual la prevalença de celiaquia és més elevada que en la població general. Aquest increment està relacionat amb alteracions immunitàries pròpies de la trisomia 21, que afavoreixen el desenvolupament de malalties autoimmunes com la celiaquia o la diabetis tipus 1.

 Però, què són els cromosomes i perquè poden ocasionar alteracions tan importants en les persones?

 Els cromosomes són estructures que formen part del material genètic (ADN) de les cèl·lules humanes, en total en tenim 46, distribuïts en 23 parells.

Un d’aquests parells, contribueix a la sexualitat de l’individu i la resta presenten tota la informació que forma part d’una persona (colors dels ulls, color de la pell, nombre de dits a les mans i als peus, etc.) i es troben ordenats de l’1 al 22, en funció de la seva forma i mida.

Les persones amb Síndrome de Down presenten 3 cromosomes en el parell 21, provocat per una mutació total o parcial d’aquestes estructures, donant una còpia extra en el moment de la divisió de les cèl·lules. Com a conseqüència, resulten persones amb trets físics característics i un complex de patologies que condicionen tant a òrgans com sistemes pels canvis en la immunitat (innata i adaptativa), d’entre dels quals es destaquen:

• Dismorfia facial i general
• Anomalies congènites (alteracions del cor, del sistema digestiu, etc.)
• Patologies hematològiques (limfomes, tumors, etc.)
• Malalties infeccioses (de tipus respiratori)
• Malalties autoimmunes i autoinflamatòries (diabetis mellitus tipus 1, celiaquia, hipotiroïdisme)
• Simptomatologia digestiva (restrenyiment, reflux, etc.)
• Simptomatologia suggestiva d’asma (dificultat respiratòria, tos, sibilàncies, etc.)

Com podem saber si s’ha produït aquesta alteració en la divisió de les cèl·lules?

Actualment, existeix un diagnòstic abans i després del naixement dels infants. En el primer cas es fan proves prenatals, basades en el cribratge, que es realitzen quan es fa una revisió de possibles alteracions genètiques dins de l’arbre de vida familiar, la mare supera els 35 anys o quan les proves de cribratge presenten un alt risc de tenir un infant amb Síndrome de Down. En el segon cas, un cop l’infant ha nascut es confirma mitjançant, una exploració clínica i una anàlisi del cariotip (ordre dels cromosomes) on es pot veure l’alteració en el nombre d’aquestes estructures.

Hi ha graus de Síndrome de Down?

No existeixen graus de Síndrome de Down, totes les persones afectades presenten dificultats cognitives i  d’evolució que condicionen els seus comportaments i habilitats individuals. Tot i això, cada pacient esdevé únic i a banda de tenir aquestes característiques comunes, si més no, la seva personalitat, aficions i inquietuds marcaran la seva evolució i la seva discapacitat serà un acompanyant en el seu camí.

Pel que fa al nombre de casos i incidències:

 La Síndrome de Down, entre altres alteracions genètiques és una de les causes més freqüents de discapacitat intel·lectual a escala mundial. S’estima que en l’àmbit europeu es troben 10 casos de cada 10.000 naixements mentre que als Estats Units s’estima una prevalença d’1 de cada 700 nounats. Tot i això, aquestes xifres es poden veure afectades segons les variables socioculturals, l’accés al diagnòstic prenatal i la interrupció legal de l’embaràs. A Espanya hi viuen aproximadament 34.000 persones amb aquesta alteració i existeix una associació, DOWN Espanya que dóna suport i ajuda a les famílies des del primer moment de contacte amb l’infant, proporcionant programes d’atenció primària, fonamentals per l’estimulació sensorial i motora dels nounats.

Ara bé, quina relació existeix entre la Síndrome de Down i  la Celiaquia?

La celiaquia és una patologia crònica associada a la ingesta de les proteïnes contingudes en el gluten, amb base autoimmune i predisposició genètica que produeix una alteració sistèmica, que afecta 6 de cada 10 persones amb Síndrome de Down. Les darreres revisions científiques estableixen una prevalença del 5-7.5% de MC en pacients amb Síndrome Down.

Segons una revisió sistemàtica publicada el 2018 (Du et al.), la prevalença de malaltia celíaca en persones amb Síndrome de Down se situa entre el 5 i el 12%, notablement superior al 1-1,4% de la població general. Aquestes dades reforcen la necessitat de cribratge proactiu, encara que la simptomatologia sovint sigui atípica o inexistent.

El sistema immune de les persones amb Síndrome de Down pateix canvis en el moment de la seva formació, i per aquesta raó malalties amb base autoimmune com la celiaquia, la Diabetis Mellitus tipus 1 o l’hipotiroïdisme són més prevalents.

Diagnòstics que podrien canviar la visió de la malaltia

El protocol de diagnòstic de la malaltia celíaca té present diferents factors, com són la simptomatologia, la detecció d’anticossos específics, la presència de gens HLA-DQ2 i HLA-DQ8 i l’enteropatia.

D’altra banda, cal remarcar que la simptomatologia present pot ser tant digestiva com extradigestiva i que a més a més varia  en funció de l’edat de presentació. Així per exemple en la infància és més habitual patir simptomatologia digestiva (restrenyiment, vòmits, diarrea, etc.) mentre que en adults és més habitual patir debilitat mental, feblesa, dolors musculars, etc.

Per què s’hauria de fer el cribratge celíac a les persones amb Síndrome de Down?

En la Síndrome de Down, les persones diagnosticades de MC en la major part dels casos presenten simptomatologia poc específica (extradigestiva) o fins i tot cap símptoma, factor que pot retardar el seu diagnòstic. És per aquest motiu que les proves de descart (cribratge) són tan importants en aquesta població. Tant la guia de la Societat Europea de Gastroenterologia, Hepatologia i nutrició pediàtrica (ESPGHAN) de 2020 com el Protocolo para el Diagnóstico Precoz del Ministeri de Sanitat de 2018 inclouen la Síndrome de Down com a criteri per al cribratge de la Malaltia Celíaca, encara que no hi hagi simptomatologia digestiva evident. El protocol recomana fer proves genètiques (HLA-DQ2/DQ8) i serològiques de manera periòdica.

Confirmada la genètica, cal analitzar els anticossos i en cas que no en presentin, les proves de cribratge es repetiran periòdicament. En canvi, si l’anàlisi els confirma, es necessari confirmar la MC segons els criteris diagnòstics vigents, amb o sense biòpsia, segons el cas clínic i edat.

Tractament de la MC en la Síndrome de Down

 Un cop diagnosticada la celiaquia en persones amb Síndrome de Down la dieta estricta sense gluten és el tractament fonamental. Per aquest motiu, cal seguir-la de manera estricta, ja que petites quantitats de gluten activen el sistema immune i provoquen atròfia i simptomatologia. És important a més a més, seguir una dieta sense gluten saludable, basada en aliments per naturalesa sense gluten: fruita, verdures i hortalisses, lactis, llegums, peix, etc. Per tal de facilitar l’adherència a la dieta cal donar les pautes d’aprenentatge dels aliments de risc de contenir gluten i els prohibits.

Tanmateix, la informació sobre l’etiquetatge i altres substàncies d’ús habitual com és el cas dels medicaments és important que es tingui en compte en aquest tractament.

Per facilitar la seva autonomia cal oferir informació sobre la malaltia i el seu tractament sempre adaptant el contingut d’informació al grau de desenvolupament cognitiu. Els materials visuals són una bona forma d’aprenentatge. Per acabar, la relació entre la malaltia Celíaca i Síndrome de Down queda ben definida encara que no s’han aconseguit demostrar mutacions específiques que expliquin la major incidència de MC. Tot i que no s’han identificat mutacions específiques associades amb una predisposició genètica concreta a la celiaquia dins el cromosoma 21, s’ha proposat la hipòtesi que la sobreexpressió del receptor d’interferó alfa (IFNAR), localitzat en aquest cromosoma, podria jugar un paper rellevant en la resposta immune exagerada de la mucosa intestinal davant del gluten.

BIBLIOGRAFIA

• Husby, S., Koletzko, S., Korponay-Szabó, I., Kurppa, K., Mearin, M. L., Ribes-Koninckx, C., … &Christensen, R. (2020). Europeansocietypaediatricgastroenterology, hepatologyandnutritionguidelines for diagnosingcoeliacdisease 2020. Journal of PediatricGastroenterologyandNutrition, 70(1), 141-156.

• Grupo de trabajo del Protocolo para el diagnostico precoz de la enfermedad celíaca. Protocolo para el diagnósticoprecoz de la enfermedad celíaca. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud (SESCS); 2018

• Carnicer, J., Farré, C., Varea, V., Vilar, P., Moreno, J., & Artigas, J. (2001). Prevalence of coeliacdisease in Down’ssyndrome. Europeanjournal of gastroenterology&hepatology, 13(3), 263-267.

• Verstegen, R. H., Chang, K. J., &Kusters, M. A. (2020). Clinicalimplications of immune‐mediateddiseases in childrenwith Down syndrome. PediatricAllergyandImmunology, 31(2), 117-123.

• Velasco-Beníteza, C. A., & Moreno-Giraldoc, L. J. (2019). Celiacdisease in childrenwith Down syndrome. RevChilPediatr, 90(6), 589-597.

• Sánchez-Albisua, I., Storm, W., Wäscher, I., &Stern, M. (2002). Howfrequent is coeliacdisease in Down syndrome?. Europeanjournal of pediatrics, 161(12), 683.

• Lagan, N., Huggard, D., McGrane, F., Leahy, T. R., Franklin, O., Roche, E., … &Greally, P. (2020). Multiorganinvolvementand management in childrenwith Down Syndrome. Acta Paediatrica.

• Du, Y., Shan, L. F., Cao, Z. Z., Feng, J. C., &Cheng, Y. (2018). Prevalence of celíac disease in patientswith Down syndrome: a meta-analysis. Oncotarget, 9(4), 5387.
• Bruderer E, Sánchez N, Marín M. Reporte de un caso, enfermedad celíaca en paciente con síndrome de down. Rev méd cient. 2019; 32:1926

• Panimboza, V Ladines, K Paz, C Rugel, I. Enfermedad celíaca en síndrome de Down. Revista científica actualización del mundo de las ciencias. Vol 3 núm 1, enero, ISSN:2588-0748, 2018, PP 570-586