El dilema de la introducció de la civada en el tractament de la malaltia celíaca

En aquest article recollim el treball de final de Màster de Nutrició i Salut de Cristóbal Pérez Sixto, responsable del departament Tècnic de l’Associació Celíacs de Catalunya, que tracta sobre la introducció de la civada en el tractament de la Malaltia Celíaca (MC).

Antecedents

La civada s’ha presentat en els últims anys com un cereal molt nutritiu dins de la dieta occidental. Un aliment ric en carbohidrats d’absorció lenta, fibres i proteïnes vegetals. A més, és un cereal interessant que podria incrementar el valor nutricional de la Dieta Sense Gluten (DSG). La problemàtica radica en el fet que en l’última dècada s’ha posat en dubte el seu ús com a aliment sense gluten en la dieta de les persones amb Malaltia Celíaca (MC). Aquesta problemàtica sembla que es podria plantejar a partir de dues hipòtesis:

1. Una possible reacció autoimmune de les persones amb EC al consum del cereal, o;
2. La contaminació creuada de la civada amb altres cereals amb gluten en plantes de producció i envasament dels cereals.

L’objectiu principal de la revisió va ser revelar si el cereal pot incloure’s o no en la DSG. Un altre objectiu secundari va ser explicar el mecanisme d’acció de les prolamines tòxiques dels cereals i demostrar si és aplicable a la civada.

En l’última dècada s’ha posat en dubte l’ús de la civada com a aliment sense gluten en la dieta de les persones amb malaltia celíaca 

Mecanisme d’acció de les prolamines

El gluten dels cereals es compon de dues parts, una part no tòxica (denominada glutenines) i una part tòxica en alguns cereals (les prolamines). En les persones amb MC, les prolamines no digerides aconsegueixen la paret intestinal i desencadenen una sèrie de reaccions que acaben degradant les microvellositats de la paret intestinal.

Diferents cereals, diferents prolamines

En funció dels cereals el percentatge de prolamina i la tipologia és diferent. En la taula 1 veiem quina prolamina i en quina concentració es troben les prolamines en els cereals.

Taula 1. Composició prolamínica dels cereals comuns.

La literatura científica i l’anàlisi d’aliments confirma que els cereals considerats sense gluten com són l’arròs, el blat de moro o el blat negre, també contenen prolamines, però en aquest cas el percentatge és molt baix i no s’ha descrit que desencadenin reacció autoimmune sobre els pacients amb MC.

Així doncs, avui en dia es descriuen dos tipus de varietats de civada:

1. Amb molt baix contingut d’avenines. En aquesta mena de civada la literatura científica descriu que no desencadena la resposta autoimmune en pacients amb MC.
2. Amb major contingut d’avenines. En aquest cas alguns estudis han demostrat que pot desencadenar la resposta autoimmune en pacients amb MC.

Es descriu, a més, que el mecanisme d’acció d’aquestes avenines tòxiques seria similar al de la gliadina del blat, així i tot, és necessari realitzar més estudis per a corroborar aquestes primeres hipòtesis.

La metodologia de l’estudi es va basar a realitzar una revisió sistemàtica en la base de dades PUBMED. La cerca inicial ens va proporcionar 80 referències i finalment van ser 13 els articles inclosos en la revisió. Aquests articles van ser assajos clínics, casos i controls i estudis observacionals.

L’extracció de dades d’aquests estudis va determinar el següent: :

• Els països en els quals s’han dut a terme major nombre d’estudis sobre el tema han estat Finlàndia, Noruega, el Canadà, el Regne Unit, Suècia i Itàlia.
• Els models d’estudi van ser:
  • Estudi de casos i controls (1)
  • Observacionals i transversals (5)
  • Assaig clínic unicèntric (4)
  • Assaig clínic multicèntric (3)
• El nombre de subjectes totals inclosos en els 13 estudis va ser de 2176 pacients amb EC, dels quals 1092 van ser adults (>18 anys) i 1084 nens (<18 anys).
• La metodologia de la introducció de la civada en la dieta dels subjectes d’estudi va ser variable en tots els estudis. Es va determinar una ingesta d’entre 20 i 100 grams de civada al dia (en forma de flocs, pa o galetes).
• Un dels punts més importants i que marca la feblesa d’alguns estudis és que no tenen en compte les varietats de civada utilitzades i no les analitzen prèviament per a saber el contingut de gluten.

Els resultats dels estudis i la interpretació de les dades es van recollir en la següent taula:

Taula 2. Avaluació del diagnòstic i els marcadors inclosos en els estudis revisats.

Els estudis inclosos en la revisió analitzaven una sèrie de marcadors d’activació del mecanisme immune de la MC o altres indicadors que marquin reaccions al consum de civada en la dieta.

És destacable que en 4 estudis (9, 19, 20, i 12) es mostren evidències de probables reaccions adverses al consum de civada. Aquestes reaccions adverses s’han descrit a través de tres marcadors estudiats que van donar positiu:

• Anàlisi i recompte de limfòcits intraepitelials en biòpsies duodenals.
• Anàlisi de l’expressió d’ARN missatger en biòpsies duodenals.
• Anàlisi d’àcids grassos de cadena curta (metabòlits de la microbiota) en femta.

Un altre punt important a tractar és que cap dels estudis ha mostrat variacions destacables al consum de civada en proves serològiques. Encara que, d’altra banda, els estudis que detecten marcadors positius al consum de civada, no realitzen proves serològiques en la detecció de marcadors.

Llavors, podem incloure la civada en nostra DSG? Conclusions dels estudis:

Il·lustració 1. Els estudis conclouen que la civada és segura? Si o no?

Dels 13 estudis revisats, 2 d’ells posen el consum de la civada en dubte, 3 no la recomanen incloure i 8 la consideren segura.

Després de la revisió sistemàtica, no podem revelar amb seguretat que la civada pugui ser inclosa en la dieta de totes les persones amb MC, ja que no existeix un mecanisme comú de toxicitat que manifesti com respondrà cada pacient a la ingesta del cereal. D’aquesta manera, els pacients amb MC han de ser monitorats de prop per a evidenciar si existeix o no un problema de tolerància del cereal.

No podem indicar amb seguretat que la civada pugui ser inclosa en la dieta de totes les persones amb Malaltia Celíaca (MC). Els pacients amb MC han de ser monitorats de prop per a evidenciar si existeix o no un problema de tolerància del cereal.

Un altre punt clau per als pacients amb MC que incloguin la civada en la seva dieta, és que optin sempre per la civada etiquetada mitjançant la Marca Espiga Barrada (MEB):

Il·lustració 2. Logotip de la Marca de l’Espiga Barrada per a productes que contenen civada.

Un punt clau per als pacients amb celiaquia que incloguin la civada en la seva dieta és que optin sempre per l’etiquetada “sense gluten” amb la Marca Espiga Barrada

Amb la condició de resoldre el dilema plantejat inicialment, podria ser interessant dur a terme un nou estudi multicèntric en l’àmbit europeu que involucri a les associacions de pacients amb MC; amb la finalitat de resoldre aquest dilema i pactar un protocol d’estudi únic a Europa. Així i tot, fins al moment les recomanacions generals de les associacions de pacients és que s’estudiï cas per cas el consum. És a dir, si un pacient amb MC vol incloure la civada (etiquetada amb la MEB), ha de consultar amb el seu gastroenteròleg i el seu dietista nutricionista la manera d’incloure el cereal en la DSG, amb la finalitat de dur a terme un seguiment individualitzat i avaluar si el consum genera algun problema o no.

Les recomanacions generals de les associacions de pacients és que s’estudiï cas per cas el consum. 

Si un pacient amb malaltia celíaca vol incloure la civada (etiquetada “sense gluten”), ha de consultar la manera d’incloure-la amb el seu gastroenteròleg i el seu dietista nutricionista

Si vols consultar l’article complet, pròximament estarà publicat en la web de la Associació Celíacs de Catalunya.

Treball final de Màster Nutrició i Salut – Revisió Bibliogràfica

Autor: Cristóbal Pérez Sixto

Bibliografia:

1. Grupo de trabajo del Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca. Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud (SESCS); 2018. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/Celiaqui a/enfermedadCeliaca.pdf
2. Comino I, Bernardo D, Bancell E, Moreno ML, Sánchez B, Barro F, et al. Identification and molecular characterization of oat peptides implicated on coeliac immune response. Food & Nutrition Research 2016, 60: 30324 – Disponible en: http://dx.doi.org/10.3402/fnr.v60.30324
3. Catassi C, Fabiani E, Iacono G, D’Agate C, Francavilla R, Biagi F, et al. A prospective, double-blind, placebo-controlled trial to establish a safe gluten threshold for patients with celiac disease. Am J Clin Nutr. 2007 Jan;85(1):160-6. Doi: 10.1093/ajcn/85.1.160. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17209192
4. Singh R, De S, Belkheir A. Avena sativa (Oat), a potential neutraceutical and therapeutic agent: an overview. Crit Rev Food Sci Nutr 2013; 53: 126 44. doi: 10.1080/10408398.2010.526725. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23072529
5. Koskinen O, Villanen M, Korponay-Szabo I, Lindfors K, Ma ̈ki M, Kaukinen K. Oats do not induce systemic or mucosal autoantibody response in children with coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48: 559 65. doi: 10.3390/nu906061. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5490590/
6. Ciacci C, Ciclitira P, Hadjivassiliou M, Kaukinen K, Ludvigsson JF, McGough N, et al. The gluten-free diet and its current application in coeliac disease and dermatitis herpetiformis. United Eur Gastroenterol J 2015; 3: 121 35. doi:10.1177/2050640614559263. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4406897/
7. Fric P, Gabrovska D, Nevoral J. Celiac disease, gluten-free diet, and oats. Nutr Rev 2011; 69: 107 15. Doi: 10.1111/j.1753-4887.2010.00368.x. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21294744
8. Lundin KE, Nilsen EM, Scott HG, Løberg EM, Gjøen A, Bratlie J, et al. Oats induced villous atrophy in coeliac disease. Gut. 2003; 52: 1649 52. Doi: 10.1136/gut.52.11.1649 Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14570737
9. Tuire I, Marja-Leena L, Teea S, Katri H, Jukka P, Pa ̈ivi S, et al. Persistent duodenal intraepithelial lymphocytosis despite a long-term strict gluten-free diet in celiac disease. Am J Gastroenterol. 2012; 107: 1563 9. Doi: 10.1038/ajg.2012.220. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22825364
10. Hollén E, Holmgren Peterson K, Sundqvist T, Grodzinsky E, Hogberg L, Laurin P, et al. Coeliac children on a gluten-free diet with or without oats display equal antiavenin antibody titres. Scand J Gastroenterol. 2006; 41: 42 7. Doi: 10.1080/00365520510023945. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16373275
11. Guttormsen V, Lovik A, Bye A, Bratlie J, Mørkrid L, Lundin KE. No induction of antiavenin IgA by oats in adult, diet treated coeliac disease. Scand J Gastroenterol. 2008; 43: 161 5. Doi: 10.1080/00365520701832822. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18224563
12. Sjoberg V, Hollen E, Pietz G, Magnusson KE, Falth-Magnusson K, Sundstrom M, et al. Noncontaminated dietary oats may hamper normalization of the intestinal immune status in child- hood celiac disease. Clin Transl Gastroenterol. 2014; 5: e58. Doi: 10.1038/ctg.2014.9. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24964993
13. Pinto Sánchez MI, Causada Calo N, Bercik P, Ford AC, Murray SA, Armstrong D, et al. Safety of Adding Oats to a Gluten-Free Diet for Patients With Celiac Disease: Systematic Review and Meta-analysis of Clinical and Observational Studies. Gastroenterology 2017;153:395–409. Doi: 10.1053/j.gastro.2017.04.009. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28431885
14. Lerner A. The Enigma of Oats in Nutritional Therapy for Celiac Disease. International Journal of Celiac Disease, 2014, Vol. 2, No. 3, 110-114. Doi: 10.12691/ijcd-2-3-1. Disponible en: http://pubs.sciepub.com/ijcd/2/3/1
15. Kemppainen TA, Janatuinen E, Holm K, Kosma VM, Heikkinen M, Mäki M, et al. No observed local immunological response at cell level after five years of oats in adult coeliac disease. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2007; 42: 54-59. Doi: 1080/00365520600842245. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17190763
16. Kemppainen TA, Heikkinen MT, Ristikankare MK, Kosma VM, Julkunen RJ. Nutrient intakes during diets including unkilned and large amounts of oats in celiac disease. European Journal of Clinical Nutrition. 2010 64, 62–67. Doi: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19756027
17. Sai Lai Sey M, Parfitt J, Gregor J. Prospective Study of Clinical and Histological Safety of Pure and Uncontaminated Canadian Oats in the Management of Celiac Disease. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2011. 35(4): 459-464. Doi: 10.1177/0148607110387800. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21628610
18. Cooper SEJ, Kennedy NP, Mohamed BM, Abuzakouk M, Dunne J, Byrne G, et al. Immunological indicators of coeliac disease activity are not altered by long-term oats challenge. Clinical and Experimental Immunology. 2012. 171: 313–318. Doi: doi: 10.1111/cei.12014. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23379438
19. Kaukinen K, Collin P, Huhtala H, Mäki M. Long-Term Consumption of Oats in Adult Celiac Disease Patients. 2013, 5, 4380-4389; Doi:10.3390/nu5114380. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24201240
20. Tjellstrom B, Stenhammar L, Sundqvist T, Fälth-Magnusson K, Hollen, Magnusson KE, et al. The effects of oats on the function of gut microflora in children with coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther. 2014; 39: 1156–1160. Doi: 10.1111/apt.12707. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24661128
21. Tapsas D, Fälth-Magnussona K, Högberg L, Hammersjö JA, Hollén E. Swedish children with celiac disease comply well with a gluten-free diet, and most include oats without reporting any adverse effects: a long-term follow-up study. Nutr Res. 2014; 34(5):436-41. Doi: 10.1016/j.nutres.2014.04.006. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24916557
22. Aaltonen K, Laurikka P, Huhtala H, Mäki M, Kaukinen K, Kurppa K. The Long-Term Consumption of Oats in Celiac Disease Patients Is Safe: A Large Cross-Sectional Study. Nutrients 2017, 9, 611; Doi:10.3390/nu9060611. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28617328
23. Gatti S, Caporelli N, Galeazzi T, Francavilla R, Barbato M, Roggero P, et al. Oats in the Diet of Children with Celiac Disease: Preliminary Results of a Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Multicenter Italian Study. Nutrients. 2013, 5, 46534664; Doi:10.3390/nu5114653. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24264227
24. Lionetti E, Gatti S, Galeazzi T, Caporelli N, Francavilla R, Cucchiara S. Safety of Oats in Children with Celiac Disease: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. J Pediatr. 2018 Mar;194:116-122.e2. Doi: 10.1016/j.jpeds.2017.10.062. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29478494
25. Rashid M, Butzner D, Burrows V, et al. Consumption of pure oats by individuals with celiac disease: a position statement by the Canadian Celiac Association. Can J Gastroenterol 2007;21:649–651. Doi: 10.1155/2007/340591. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2658132/
26. Souza MC, Deschênes ME, Laurencelle S, et al. Pure oats as part of the glutenfree diet in celiac disease: the need to revisit the issue. Can J Gastroenterol Hepatol 2016:1576360. Doi: 10.1155/2016/1576360. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4904650/
27. Fric P, Gabrovska D, Nevoral J. Celiac disease, gluten-free diet, and oats. Nutr Rev. 2011. 69:107–15. doi: 10.1111/j.1753-4887.2010.00368.x. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21294744
28. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2013. 108:656–76. doi: 10.1038/ajg.2013.79 Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23609613
29. Haboubi NY, Taylor S, Jones S. Coeliac disease and oats: a systematic review. Postgrad Med J. (2006) 82:672–8. doi: 10.1136/pgmj.2006.045443. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2653911/
30. Ciclitira PJ, Ellis HJ, Lundin KEA. Gluten-free diet – What is toxic? Best Pract Res Clin Gastroenterol. (2005) 19:359–71. doi: 10.1016/j.bpg.2005.01.003. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15925842
31. WEB: AOECS. Members. [Internet] Consultado 20/01/2020 18:37H. Disponible en: https://www.aoecs.org/?q=members
32. Comité Ético de Experimentación de la Universidad de Sevilla. Principios Éticos que deben regir la experimentación con sujetos humanos. Disponible en: https://research.uoc.edu/portal/_resources/CA/documents/recerca/Principios_eticos_U Sevilla.pdf
33. WEB: Associació Celíacs de Catalunya. Certificación de empresas. Símbolo internacional de la Espiga Barrada. [Internet] Consultado 20/01/2020 19:58. Disponible en: https://www.celiacscatalunya.org/es/simbolo_internacional_espiga_barrada